의료사고가족연합회

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**사건 개요
산모: 34세 여성, 첫 아이 출산 예정
임신 기간: 40주
분만 방식: 자연분만 시도 중
병원: 개인 산부인과 (분만 전문병원)
사건 시점: 야간 당직 시간

**사고 경과
오전 9시
산모가 진통 시작되어 병원 내원, 분만 진행 경과 확인.
태아 심박수 정상 범위, 자연분만 시도 결정.
오후 5시~6시
진통은 계속되었으나 분만 진행 더뎠고, 태아 심박수가 간헐적으로 감소하는 CTG 결과발생.
오후 7시경
간호사가 “심박수 이상이 보인다”고 보고했으나, 당직 의사는 “조금 더 기다려 보자”고 판단.
제왕절개로 전환하지 않고 계속 자연분만 시도.
오후 9시경
태아 심박수 급감, 분만 중 아두만 출산되고 어깨 난산발생.
신생아는 분만 직후 무호흡 상태로 출산, 20분간 소생술 시도 후 사망.

어떻게 하면 됩니까...